Приложение. Подписной лист референдума

Приложение
к Закону Омской области
"О местном референдуме
в Омской области"

                        Подписной лист референдума

_________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, где собираются подписи граждан)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума ______________________________________ по вопросу (вопросам):

           (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,  серия,

номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  документа,   заменяющего   паспорт

гражданина (с указанием наименования  или  кода  выдавшего  его  органа),

лица,  собиравшего  подписи  участников  референдума,  и  уполномоченного

представителя инициативной группы по проведению референдума).