Приложение N 3. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства культуры Омской области от 30 декабря 2009 г. N 37 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Приказу Министерства
культуры Омской области
от 4 декабря 2009 года N 33
(с изменениями от 30 декабря 2009 г.)

	Министерство культуры Омской области ___________________________ (для физического лица - собственника или пользователя объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации): фамилия, имя и отчество; для юридического лица - собственника или пользователя объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации): полное наименование)
Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации)
г. Омск		"___" _________ 20__ года
Прошу выдать задание на проведение на объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленном объекте культурного наследия (памятнике истории и культуры) народов Российской Федерации) ___________ ________________________________________________________________________ (наименование объекта) расположенном __________________________________________________________ (место нахождения объекта) следующих работ по его сохранению: _____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. Сведения о заявителе (для физического лица: фамилия, имя, отчество, данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, место жительства, контактный телефон; для юридического лица: полное наименование, место нахождение, фамилия, имя, отчество и должность лица, имеющего право без доверенности действовать от имени юридического лица, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации записи юридического лица, контактный телефон) ______________ _______________________________________________________________________. Сведения о реквизитах охранного обязательства собственника объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации), на котором планируется проведение работ по сохранению, или охранного обязательства пользователя объектом культурного наследия (памятником истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленным объектом культурного наследия (памятником истории и культуры) народов Российской Федерации), на котором планируется проведение работ по сохранению: ________________________________________ _______________________________________________________________________. Приложение: 1. Копии правоустанавливающих документов на объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленный объект культурного наследия (памятник истории и культуры) народов Российской Федерации), на котором планируется проведение работ по сохранению на ___ л. в ___ экз. 2. Копии документов, подтверждающих полномочия заявителя в случае, если заявление подается не собственником или пользователем объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения (выявленного объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации) на ___ л. в ___ экз. ____________ (подпись)