Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 58-п

		Управление Министерства труда и социального развития Омской области по __________________________ _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ____________________________________ (далее - выплата) (наименование меры социальной поддержки) Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
прошу назначить мне выплату, предусмотренную __________________________ ______________________________________________________________________. (наименование нормативного правового акта) Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть) по адресу: ___________________________________________ ______________________________________________________________________. Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): 1) организацию федеральной почтовой связи; 2) кредитную организацию. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты: N счета _____________________________________________________ в филиале N ____________ отделения банка ________________________________________ (наименование банковской организации)
"__" ___________ 20__ года		Подпись заявителя ___________
К заявлению прилагаются: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: __________________ Дата приема заявления: "__" _______ 20_ года Подпись специалиста ______ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)
РАСПИСКА От _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления: __________________ Дата приема заявления: "__" _______ 20_ года Подпись специалиста ______ Тел.: __________________________