Приложение N 4. Акт оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 1 октября 2013 г. N 133-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п
(с изменениями от 2 сентября 2010 г., 27 июня 2011 г.,
1 октября 2013 г.)

                                   Акт

   оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг,

                    предоставляемых гражданам на дому,

                   за ______________________ 20__ года

                       (месяц оказания услуг)      

 ____________________________                 "___" _____________ 20__ г.

 (место составления договора)

      Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ______________________,

                                                    (должность, Ф.И.О.)  

 действующий (ая) на основании _______________________, с одной стороны,

                               (наименование документа)

 и _________________________________, с другой стороны, вместе именуемые

         (Ф.И.О. гражданина)

 "Стороны", заключили настоящий акт  о  том,  что  социальные   услуги по

 договору на оказание  социальных  услуг,  предоставляемых   гражданам на

 дому, от ____________ N _______ оказаны в следующем объеме:

I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом социального обслуживания на дому
N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)	Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз)	Сумма (руб.)
ВСЕГО
Размер платы за оказанные социальные услуги (расчет размера платы:                          )
Документ, подтверждающий невозможность обеспечения родственниками гражданину помощи и ухода (есть/нет). Среднедушевой доход гражданина __________________ (рублей)*. Прожиточный минимум __________________ (рублей)*.

II. Социальные услуги в объемах, превышающих государственный стандарт социального обслуживания на дому
N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)	Сумма (руб.)
ВСЕГО

III. Дополнительные социальные услуги, не предусмотренные государственным стандартом социального обслуживания на дому
N п/п	Наименование социальных услуг	Объем социальной услуги (в единицах измерения)	Стоимость социальной услуги за 1 единицу измерения (руб.)	Сумма (руб.)
ВСЕГО
Размер платы социальных услуг для гражданина, принадлежащего к следующей категории (нужное подчеркнуть): - участник Великой Отечественной войны; - инвалид Великой Отечественной войны; - имеющий звание "Ветеран труда"; - имеющий звание "Ветеран Омской области"; - лица, потерявшие родителей (родителя) в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года

 Сумма недоплаты (переплаты) за ___________ 20__ года составляет _______

       (нужное подчеркнуть)

 _____________________________________________________ рублей.

                             (цифры прописью)

 Размер платы (с учетом недоплаты, переплаты) составляет _______________

 _____________________________________________________ рублей.

                            (цифры, прописью)

 * Строки не заполняются при предоставлении социальных услуг на  условиях

 полной оплаты в связи с наличием родственников, которые могут обеспечить

 гражданину помощь и уход

 Исполнитель социальных услуг ______________________   ________________.

                                 (Ф.И.О. работника)        (подпись)

 Гражданин к объему и качеству  оказанных  Учреждением  социальных  услуг

 претензий не имеет.

 Настоящим  актом  Стороны  подтверждают  надлежащее  выполнение  условий

 Договора.

 Учреждение                           Гражданин

 _________________________________    _________________________________

 ______________________ /_________/   ______________________ /_________/

    (должность, Ф.И.О.)   (подпись)          (Ф.И.О.)         (подпись)

 М.П.