Приложение N 1. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 г. N 80-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п
(с изменениями от 12 сентября 2011 г.)

                                        Уполномоченное государственное

                                        учреждение Омской области,

                                        находящееся в ведении Министерства

                                        труда и социального развития

                                        Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о зачислении на социальное обслуживание на дому

 Я, _______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 ______________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                          фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу в соответствии с  постановлением  Правительства  Омской   области от

 9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления отдельных

 форм социального обслуживания в государственной системе  социальных  служб

 Омской   области"   зачислить   на   социальное       обслуживание на дому

 ____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________.

              (постоянное / временное (указать на какой срок))

 Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и

 достоверной.

 Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                  области)

 расположенному по адресу: _________________________________, и  Управлению

 Министерства   труда   и   социального   развития   Омской   области    по

 ______________________________________________, расположенному по адресу:

     (наименование района Омской области)

 __________________________________,  на  обработку  содержащихся     в нем

 персональных  данных,  то  есть  их  сбор,   систематизацию,   накопление,

 хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),     использование,

 распространение,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение     в целях

 получения государственных и муниципальных услуг.

 Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "____" ___________ 20____ г.        Подпись заявителя __________________

 К заявлению прилагаются:

 1) ________________________________________________________________;

 2) ________________________________________________________________;

 3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника __________

 -------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

 От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ________________________________________________________________;

 2) ________________________________________________________________;

 3) ________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20___ г. Подпись работника _________