Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на содержание и разведение объектов животного мира, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания

Приложение N 1
к Порядку выдачи разрешений
на содержание и разведение объектов
животного мира в полувольных условиях
и искусственно созданной среде обитания
на территории Омской области

Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение разрешения на содержание и разведение объектов животного мира, в полувольных условиях и искусственно созданной среде обитания 1. Данные о заявителе: ____________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма и местонахождение (почтовый индекс и адрес, телефон); для физического лица - фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Перечень заявляемых видов животных (русское и латинское название): _____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 3. Описание объекта(ов) животного мира: ___________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (количество, пол, возраст и т.п.) 4. Цель содержания и разведения: __________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Границы и площади территорий, предназначенных для содержания и разведения объектов животного мира: ____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Приложение:

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

"___" ______________ 200_ г.

___________ (подпись)

___________________ (фамилия, инициалы)