Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства финансов Омской области
от 24.12.2009 N 47

Приложение N 6
к Инструкции о порядке открытия и ведения
лицевых счетов получателей средств
областного бюджета, утвержденной приказом
Министерства финансов Омской области
от 3 марта 2009 г. N 5

Форма N 004

"Разрешаю переоформить лицевой бюджетный счет" Министр финансов Омской области		"Согласовано" Руководитель департамента казначейского исполнения бюджета Министерства финансов Омской области
___________ _______________________ (расшифровка подписи)		_______________ _______________________ (расшифровка подписи)
"____"_____________________		"____"_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на переоформление лицевого бюджетного счета N

				КОДЫ
Форма по КФД				0510025
от "___"_____________ 20__ г. Дата
Наименование получателя бюджетных средств			по ППП (РПБС)
ИНН
	КПП
Причина переоформления _______________________________________________

Основание для переоформления		Номер
	(наименование документа)
		Дата

Прошу изменить наименование получателя и (или) номер лицевого бюджетного счета
Наименование получателя		по ППП (РПБС)
ИНН
КПП

Руководитель
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Отметка операционного отдела департамента казначейского исполнения бюджета Министерства финансов Омской области

Номер лицевого бюджетного счета

Начальник операционного отдела
		(подпись)		(расшифровка подписи)
(должность исполнителя)		(подпись)		(расшифровка подписи)

"___"_________________ 20__ г.