Приложение N 3. Заявка на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства имущественных отношений Омской области от 9 марта 2010 г. N 9-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование
доверительное управление"
(с изменениями от 9 марта 2010 г.)

Заявка на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление Заявитель: ___________________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Данные о заявителе: Руководитель заявителя - юридического лица: __________________________                                                     (должность) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Квартира: ____ Телефон: ___________ адрес электронной почты: _________ Адрес места нахождения юридического лица или адрес места пребывания гражданина: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Квартира: ____ Телефон: ___________. Прошу предоставить в доверительное управление следующее имущество: Адрес места нахождения имущества: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Номер помещения в соответствии с поэтажным планом*: __________________ ______________________________________________________________________ Общая площадь помещения*: _________ кв.м. Характеристика имущества в соответствии с документацией по его использованию, позволяющая однозначно идентифицировать передаваемое имущество** ______________________________________________________________________ Цель использования имущества: ______________________________________________________________________ Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор доверительного управления: __________________________________________ (указать) ______________________________________________________________________
Заявитель	_____________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи) М.П.
Дата подачи заявки "__" ____________ 200_ г. * заполняется в случае намерения заключить договор доверительного управления недвижимым имуществом на основании данных, предоставленных Минимуществом; ** заполняется в случае намерения заключить договор доверительного управления движимым имуществом