Приложение N 2. Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования

Информация об изменениях:

Приказом Министерства имущественных отношений Омской области от 9 марта 2010 г. N 9-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование
доверительное управление"
(с изменениями от 9 марта 2010 г.)

Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования Заявитель: ___________________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина - индивидуального предпринимателя) Руководитель заявителя - юридического лица: __________________________                                                     (должность) ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Данные паспорта (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями; руководителями юридических лиц): серия _____, N _________, когда и кем выдан ________________________________________________________________ Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Квартира: ____ Телефон: ___________ Адрес электронной почты: _________ Адрес места нахождения юридического лица или адрес места пребывания гражданина: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Квартира: ____ Телефон: ___________. Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество: Адрес места нахождения имущества: Индекс: ____________ Населенный пункт: _______________________________ Улица: _________________________________ Дом:________ Корпус: ________ Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа <*>: ______________________________________________________________________ Общая площадь помещения <*>: ______ кв.м, в том числе основная площадь согласно поэтажному плану: ______, вспомогательная площадь ______ кв.м Характеристика имущества в соответствии с документацией по его использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (в соответствии с данными инвентарной карточки) <**>: ___________________ Цель использования имущества, на аренду которого претендует заявитель: ______________________________________________________________________ Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор безвозмездного пользования: __________________________________________ Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области: N______ от "__" ______________ г.
Заявитель	_____________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи) М.П.
Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области: ______________________________________________________________________ (заполняется отделом доходов и контроля Министерства имущественных отношений Омской области) <*> заполняется в случае намерения заключить договор аренды недвижимого имущества на основании данных, предоставленных балансодержателем имущества; <**> заполняется в случае намерения заключить договор аренды движимого имущества