Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 28 декабря 2009 г. N 68-п

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

						Управление Министерства труда и социального развития Омской области по __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации многодетной семьи Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,
N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)		Дата и место рождения, гражданство		Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
							Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан
просим зарегистрировать нашу многодетную семью и учесть в ее составе детей в возрасте до восемнадцати лет:
N	Фамилия, имя, отчество ребенка		Дата рождения		Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок
Предоставляем полномочия ________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи) (далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи в ходе ее регистрации, получать ежемесячную денежную выплату и ежемесячную денежную выплату на оплату коммунальных услуг (далее - ежемесячные денежные выплаты). Период регистрации многодетной семьи в других органах социальной защиты населения: с _______________ 20__года по ____________ 20__ года в ___________________________________________________________________; (наименование органа социальной защиты населения) с _______________ 20__ года по ____________ 20__ года в ______________ _____________________________________________________________________. (наименование органа социальной защиты населения) С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления мер социальной поддержки, размерами ежемесячных денежных выплат ознакомлены. Дети не помещены под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе дети в возрасте до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены. Предупреждены об обязанности сообщать о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, в том числе об изменении состава семьи и места жительства, отчислении детей из общеобразовательных учреждений, образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования или изменении очной формы обучения детей в указанных учреждениях, в территориальный орган Министерства труда и социального развития Омской области, в городе Омске - в уполномоченное структурное подразделение территориального органа Министерства труда и социального развития Омской области по месту жительства, а также в организации, предоставляющие соответствующие меры социальной поддержки, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств. Предупреждены также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право получения мер социальной поддержки. Ежемесячные денежные выплаты просим перечислять через (нужное подчеркнуть): 1) организацию федеральной почтовой связи; 2) банковскую организацию. Сообщаем реквизиты счета для перечисления ежемесячных денежных выплат: N счета __________________________________ в филиале N __________ отделения банка _____________________________________________________. (наименование банковской организации) Подписи заявителей: "__" _____________ 20__ г. ______________ ____________________________                                               (фамилия, инициалы) "__" _____________ 20__ г. ______________ ____________________________                                               (фамилия, инициалы) Даем согласие ___________________________________________________ (наименование Управления Министерства труда ______________________________________________________________________ и социального развития Омской области, адрес) на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. __________ ________________________________ __________________________   (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя) __________ ________________________________ __________________________   (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: ________________ Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста _____