Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 28 декабря 2009 г. N 69-п

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 16 октября 2008 года N 71

			Управление Министерства труда и социального развития Омской области по __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет по беременности и родам Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающая по адресу: _______________________________________________ _____________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания и номер телефона) дата регистрации _______, предыдущее место жительства: _______________ _____________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи
прошу назначить единовременное пособие женщинам, вставшим на учет по беременности и родам (далее - пособие). Встала на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности (до 12 недель). Срок беременности (на день обращения за пособием) ____________________. Дата окончания беременности (указывается в случае окончания беременности на день обращения за пособием) ____________________. С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена. Пособие мне не назначено и не выплачивалось. Места жительства за пределами Омской области не имею. Предупреждена также об ответственности за предоставление ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия. Уведомление о назначении пособия прошу выслать/ не высылать (нужное подчеркнуть). Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть): 1) организацию федеральной почтовой связи; 2) банковскую организацию. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия: N счета ______________________________________ в филиале N ___________ отделения банка _____________________________________________________. (наименование банковской организации) "__" ___________ 20__ г.       Подпись заявителя _____________________ Даю согласие ____________________________________________________ (наименование Управления Министерства труда ______________________________________________________________________ и социального развития Омской области, адрес) ______________________________________________________________________ на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, т. е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. ___________   _______________________________   ______________________   (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя) Регистрационный номер заявления: ________________ Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______