Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, состоящим на учете по беременности и родам

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16.10.2008 г. N 71

Управление Министерства труда и

социального развития Омской области

по _____________________________

_______________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия женщинам, состоящим на учете по беременности и родам

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

               фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить мне  ежемесячное пособие женщинам, состоящим на учете по

беременности и родам (далее - пособие).

     Поставлена на учет _________________________________________________

         (наименование медицинского учреждения и дата постановки на учет)

     Дата  завершения  (прекращения)  беременности  (указывается в случае

завершения (прекращения) беременности на день обращения за пособием) ____

     Период   получения   пособия   в   других   территориальных  органах

Министерства труда и социального   развития Омской области:

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

                                                 (наименование Управления

_________________________________________________________________________

         Министерства труда и социального развития Омской области)

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлена.  Пособие  мне  не  назначено  и  не     выплачивается. Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупреждена об обязанности извещать орган, назначивший пособие, не

позднее  чем  в  месячный  срок  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  его  выплаты,  в  том  числе:  перемене  места   жительства;

назначении пособия другим территориальным органом  Министерства   труда и

социального   развития   Омской   области.   Предупреждена    также    об

ответственности за предоставление ложной информации  и  сокрытие  данных,

влияющих на право назначения пособия.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не  высылать  (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: _________________________________ в филиале N __________________

отделения банка _________________________________________________________

                           (наименование банковской организации)

"__"__________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на  обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   ___________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________