Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 5
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16.10.2008 г. N 71

Управление Министерства труда и

социального развития Омской области

по _____________________________

_______________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить мне ежемесячное # на ребенка (далее - пособие) в размере,

предусмотренном подпунктом __ пункта 4 статьи 55 Кодекса Омской области о

социальной защите отдельных категорий граждан,  на совместно проживающего

со мной ребенка: ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

_________________________________________________________________________

а также дата вынесения решения об установлении опеки (попечительства) при

_________________________________________________________________________

назначении пособия на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)

     Ребенок (для детей старше шестнадцати лет) обучается в _____________

______________________________________________ по "__" _______ 20__ года.

(наименование общеобразовательного учреждения)

     Сообщаю, что за период с "_" _______ 20_ года по "_" ______ 20_ года

общий доход моей семьи составил _________________________________________

___________________________________________________________ руб.____ коп.

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты в сумме ________________________________________ руб. ____ коп.,

удерживаемые по_________________________________________________________.

Период  назначения  пособия в других органах социальной защиты населения:

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, назначавшего пособие)

с __________ 20__ года по __________ 20__ года в ________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, назначавшего пособие)

     С отцом (матерью)  ребенка состою в браке/не состою в браке  (нужное

подчеркнуть).

Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

С  размером, условиями  и  порядком назначения и выплаты пособия,  в  том

числе порядком учета состава семьи и исчисления среднего дохода на одного

члена   семьи,   ознакомлен(а).   Пособие  на  вышеуказанного  ребенка не

назначено   и   не   выплачивается.   Родительских  прав  не  лишен(а) (в

родительских правах не ограничен(а). Ребенок  на  полном  государственном

обеспечении  не  находится.  Места жительства за пределами Омской области

не имею.

   Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший пособие, не

позднее чем  в  месячный  срок  о  наступлении   обстоятельств,  влекущих

прекращение  выплаты  пособия,  в  том   числе:  прекращении  совместного

проживания ребенка со  мной,  прекращении обучения в  общеобразовательном

учреждении ребенка старше шестнадцати лет, назначении денежных средств на

содержание   опекаемого   (подопечного)    ребенка,     прекращении опеки

(попечительства),    помещении    ребенка   на   полное   государственное

обеспечение, лишении (ограничении)  родительских  прав,  перемене   места

жительства,   назначении   пособия  другим  органом   социальной   защиты

населения, а также обстоятельств, влекущих уменьшение размера пособия,  в

том числе: установлении отцовства, усыновлении ребенка  одинокой  матери,

выплате алиментов, установлении местонахождения  разыскиваемого  должника

по  уплате  алиментов  (далее  -  должник),  освобождении   должника   из

учреждения,   исполняющего  наказание   в   виде  лишения  свободы  (мест

содержания   под  стражей  подозреваемых   и   обвиняемых   в  совершении

преступлений и т.д.), появлении у должника заработка,  выезде  должника с

территории  иностранного  государства,  с  которым у Российской Федерации

отсутствует  договор   о   правовой   помощи,  предусматривающий  вопросы

взаимного исполнения судебных решений, досрочном увольнении отца  ребенка

с  военной  службы  по  призыву,  прекращении обучения родителя в военном

образовательном учреждении профессионального образования(заключении с ним

контракта о прохождении  военной  службы).

     Предупрежден(а) об обязанности извещать  орган, назначивший пособие,

не позднее чем  в трехмесячный об срок об изменении дохода, дающего право

не# получение пособия (изменении состава семьи, увеличении дохода семьи).

     Кроме того, предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление

ложной информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия

(в том числе о месте получения дохода).

     Дополнительные сведения для назначения  пособия  на  детей  одинокой

матери (нужное подчеркнуть):

     1. Отцовство в отношении ребенка не установлено/установлено.

     2. Ребенок не усыновлен/усыновлен.

     Уведомление о назначении пособия  прошу  выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: _________________________________ в филиале N __________________

отделения банка _________________________________________________________

                           (наименование банковской организации)

"__"__________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                       (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   ___________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________