Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 16.10.2008 г. N 71

Управление Министерства труда и

социального развития Омской области

по _____________________________

_______________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

           (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации _________, предыдущее место жительства: ________________

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  мне  единовременное  пособие при рождении двоих и более

детей (далее - пособие) на ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилии, имена, отчества детей)

родившихся _______________________________ при многоплодной беременности.

               (дата рождения детей)

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).    Пособие  на  вышеуказанных  детей  не  назначено  и  не

выплачивалось.  Родительских прав  не лишен(а)  (в родительских правах не

ограничен(а).   Дети  на полном государственном обеспечении не находятся.

Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден(а)  также  об  ответственности за предоставление ложной

информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.

     Уведомление о назначении  пособия прошу выслать/не высылать  (нужное

подчеркнуть).

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета: _________________________________ в филиале N __________________

отделения банка _________________________________________________________

                           (наименование банковской организации)

"__"__________ 20__ г.       Подпись заявителя __________________________

     Даю согласие _______________________________________________________

                        (наименование Управления Министерства труда

_________________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,

то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего

согласия.

_____________   ___________________________________   ___________________

    (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________