Приложение N 1. Заявление об установлении доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета ежемесячной
доплаты к пенсии (трудовой пенсии)
лицам, замещавшим государственные
должности Омской области, должности
государственной гражданской службы
Омской области, а также лицам, ранее
замещавшим на постоянной основе
должности в органах государственной
власти и управления Омской области

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество
Должность
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
Телефон

В соответствии со статьей ____ Кодекса о государственных должностях Омской области и государственной гражданской службе Омской области прошу ежемесячную доплату к пенсии (трудовой пенсии): установить (возобновить, прекратить) _______________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Назначена пенсия (трудовая пенсия) ____________________________________ (вид пенсии, дата назначения) Уполномоченный орган, выплачивающий пенсию (трудовую пенсию) ______________________________________________________________________ Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в Министерство труда и социального развития Омской области о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Омской области, должности государственной гражданской службы Омской области, должности иных видов государственной службы Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы и других обстоятельствах, являющихся основанием для приостановления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (трудовой пенсии). Даю согласие Министерству труда и социального развития Омской области на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. К заявлению прилагаются: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________________; 5) ___________________________________________________________________; 6) ___________________________________________________________________; 7) ___________________________________________________________________.
"__" _________ 200_ г.			___________________ (подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: Место для печати		"__" _________ 200_ г. __________________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)