Приложение N 4. Справка о стаже замещения государственной должности Омской области, стаже государственной гражданской службы Омской области, дающем право на установление ежемесячной доплаты к пенсии (трудовой пенсии)

Приложение N 4
к Положению о порядке установления,
выплаты и перерасчета ежемесячной
доплаты к пенсии (трудовой пенсии)
лицам, замещавшим государственные
должности Омской области, должности
государственной гражданской службы
Омской области, а также лицам, ранее
замещавшим на постоянной основе
должности в органах государственной
власти и управления Омской области

СОГЛАСОВАНО Начальник Главного организационно- кадрового управления Омской области __________ ________________________

(подпись)

(Ф.И.О.)

Место для печати "___" ___________ 200__ г.

Справка о стаже замещения государственной должности Омской области, стаже государственной гражданской службы Омской области, дающем право на установление ежемесячной доплаты к пенсии (трудовой пенсии), ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) замещавшим(-ей) ____________________________________________________ (наименование должности государственного органа Омской области)

N п/п

N записи в трудовой книжке

Дата

Наименование организации, должность

Продолжительность замещения должностей

Стаж, принимаемый для исчисления размера доплаты к пенсии

в календарном исчислении

в льготном исчислении

год

месяц

число

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

лет

месяцев

дней

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Всего:

В том числе: стаж замещения государственной должности Омской области

стаж государственной гражданской службы Омской области

________________________ (Наименование должности уполномоченного работника)	_______________ (подпись)	________________________ (фамилия, имя, отчество)
Место для печати