Приложение N 2. Заявка на размещение заказа

Приложение N 2
к Порядку взаимодействия Министерства здравоохранения
Омской области с бюджетными (государственными)
учреждениями Омской области, функции учредителя,
которых оно осуществляет при размещении заказов
на поставки товаров, оказание услуг для
государственных нужд Омской области

ЗАЯВКА на размещение заказа на поставку товаров для государственных нужд Омской области Источник финансирования: ________________________________________________________________________________ в том числе средства областного бюджета (руб.): _________________________________________________________ в том числе средства, полученные из внебюджетных источников финансирования (руб.): ______________________ Статья классификации операций сектора государственного управления: ______________________________________ Сроки оплаты товара (количество дней со дня подписания акта о приемке товара): __________________________ Авансирование (процент от цены государственного контракта): _____________________________________________ Место поставки товара: __________________________________________________________________________________ Срок предоставления гарантии качества товара: ___________________________________________________________
N п/п	Наименование товара	Качественные технические и функциональные характеристики (потребительские свойства) товара, требования к размеру, упаковке, отгрузке, безопасности			Количество		Единица измерения		Цена за единицу товара, руб.	Стоимость товара, руб.
Руководитель бюджетного (государственного) учреждения Омской области
				(подпись)				(фамилия и инициалы, дата)
СОГЛАСОВАНО: Министр здравоохранения Омской области
				(подпись)				(фамилия и инициалы, дата)

ЗАЯВКА на размещение заказа на оказание услуг для государственных нужд Омской области Источник финансирования: ________________________________________________________________________________ в том числе средства областного бюджета (руб.): _________________________________________________________ в том числе средства, полученные из внебюджетных источников финансирования (руб.): ______________________ Статья классификации операций сектора государственного управления: ______________________________________ Сроки оплаты услуг (количество дней со дня подписания акта о приемке оказанных услуг): __________________ Авансирование (процент от цены государственного контракта): _____________________________________________ Срок предоставления гарантии качества услуг: ____________________________________________________________ Объем предоставления гарантий качества услуг: ___________________________________________________________ Срок оказания услуг: ____________________________________________________________________________________ Период оказания услуг: __________________________________________________________________________________
Руководитель бюджетного (государственного) учреждения Омской области
		(подпись)		(фамилия и инициалы, дата)
СОГЛАСОВАНО: Министр здравоохранения Омской области
		(подпись)		(фамилия и инициалы, дата)