Приложение N 1. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

                                                     Бюджетное учреждение

                                                           Омской области

                                                     ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о зачислении на социальное обслуживание на дому

      Я, _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 ______________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

              (указывается почтовый адрес места жительства,

                места пребывания, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу зачислить на социальное обслуживание на дому ____________________

 _______________________________________________________________________

             (постоянное / временное (указать на какой срок))

 ______________________________________________________________________.

      Даю согласие _____________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения

 _______________________________________________________________________

            социального обслуживания населения Омской области)

 на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,  то

 есть  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

 передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего  сог-

 ласия.

  ______________     ________________________________    _____________.

      (дата)          (фамилия, инициалы гражданина)        (подпись)

 От  имени   гражданина   настоящее   заявление   подано     его законным

 представителем _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 _______________________________________________________________________

 проживающим (ей) по адресу: __________________________________________,

                      (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                        фактического проживания, телефон)

 _______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

 К заявлению прилагаются:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _____________________

 Дата приема заявления: "__"_______ 200_ г. Подпись специалиста ________

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

      От _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 принято заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: _____________________

 Дата приема заявления: "__"_______ 200_ г. Подпись специалиста ________