Приложение N 4. Заявление о переводе в государственное стационарное учреждение социального обслуживания

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 2 февраля 2010 г. N 6-п

____________________________________________________________________

(наименование государственного стационарного учреждения

социального обслуживания)

Заявление
о переводе в государственное стационарное учреждение социального обслуживания

Я, ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________, находящийся на стационарном социальном обслуживании в: _______________ _____________________________________________________________________, (указывается наименование и адрес учреждения) прошу перевести в ___________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование государственного стационарного учреждения социального обслуживания) в связи _____________________________________________________________. (указывается причина перевода в государственное стационарное учреждение социального обслуживания) От имени гражданина настоящее заявление подано законным представителем _______________________________________________________________ (фамилия имя отчество) _____________________________________________________________________. (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) К заявлению прилагаются: 1) __________________________________________________________________; 2) __________________________________________________________________; 3 ___________________________________________________________________.

от ________________ 20__ года

___________________________________ (Ф.И.О. гражданина (законного представителя), подпись)