Приложение N 7. Акт обследования условий проживания гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 сентября 2014 г. N 148-п настоящий приказ дополнен приложением N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 2 февраля 2010 года N 6-п

                                      АКТ

                 обследования условий проживания гражданина

                   от "__" ________ _____ года N ________

     1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество ___________.

     2. Число, месяц, год рождения: ___________________. Пол: __________.

     3. Адрес места жительства (пребывания):   индекс,   город   (район),

улица, дом, корпус, квартира, телефон: __________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Категория гражданина ___________________________________________.

     5. Семейное положение _____________________________________________.

     6. Семейный   статус:   одинокий(ая);    отдельно   проживающий(ая),

проживающий с иными родственниками, иное (указать) _____________________.

     7. Состав семьи:

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, неработающий, пенсионер по возрасту, инвалид, безработный и т.д.)	Место работы/ учебы
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по одному адресу
Сведения о членах семьи заявителя, проживающих по другому адресу (в графе Ф.И.О. дополнительно указывается адрес проживания)

     8. Семейно-бытовые взаимоотношения:   хорошие,   удовлетворительные,

сложные, иное (указать) ________________________________________________.

     9. Обеспечение родственниками ухода: _______________________________

________________________________________________________________________.

              (какие виды помощи оказывают, периодичность)

     10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход, ___

________________________________________________________________________.

     11. Вид жилого помещения по месту фактического  проживания:  частный

дом,   отдельная   квартира   (количество   комнат - ______),   комната в

коммунальной квартире, комната в общежитии, иное (указать) _____________.

Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет) (нужное подчеркнуть).

     12. Форма собственности жилья:

     1) государственное    или    муниципальное   (нужное   подчеркнуть):

по договору социального найма, служебное,  общежитие,   жилое   помещение

маневренного фонда;

     2) частное    (нужное    подчеркнуть):   единственный   собственник,

совместная собственность, долевая собственность;

     3) жилья не имеет (указать причину: продано, сдано  в   жилой   фонд

муниципального образования, иное) ______________________________________.

     4) жилье завещано, оформлен договор дарения _______________________.

     13. Наличие благоустройства ________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)

     14. Санитарно-гигиенические     условия     проживания      хорошие,

удовлетворительные, плохие, иное (указать): ____________________________.

     15. Способность к самообслуживанию и передвижению:

Вид повседневной деятельности	Количество баллов
Прием пищи
Прием ванны и душа
Персональный туалет
Одевание и обувание
Пользование туалетом
Способность к передвижению внутри помещения
Способность к передвижению вне помещения
Пользование телефоном
Осуществление покупок
Бытовая деятельность (стирка, уборка, приготовление пищи)
Прием медикаментов
Пользование общественным транспортом

     16. Сведения  о  предоставлении других форм социального обслуживания

________________________________________________________________________.

     17. Дополнительные сведения _______________________________________.

     Все сведения, изложенные   в настоящем   акте,   представлены   мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

Подпись гражданина _____________________      ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Председатель комиссии      ___________   ________________________________

                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Секретарь комиссии         ___________   ________________________________

                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии             ___________   ________________________________

                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

                           ___________   ________________________________

                            (подпись)       (фамилия, имя, отчество)