Приложение N 2. Бланк путевки на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 2 февраля 2010 г. N 6-п

Министерство труда и социального развития Омской области ПУТЕВКА N ______ ____________________________________________ (наименование государственного стационарного учреждения социального обслуживания Омской области) Адрес учреждения: ___________________________ _____________________________________________ Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение ___________________ _____________________________________________ Дата рождения: ______ Группа инвалидности ___ Адрес места жительства: _____________________ _____________________________________________ (указывается адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) Срок проживания в учреждении: _______________ (постоянно, с указанием времени пребывания) Дата выдачи путевки: ________________________ Основание: __________________________________ (наименование, дата, номер решения) Министр (заместитель Министра) ______________ М.П.

Отрывной талон ПУТЕВКА N _____ (подлежит возврату в Министерство труда и социального развития Омской области) _____________________________________________ (наименование государственного стационарного учреждения социального обслуживания Омской области) Адрес учреждения: ___________________________ _____________________________________________ Фамилия, имя, отчество гражданина, поступающего в учреждение ___________________ _____________________________________________ Дата рождения: ______ Группа инвалидности ___ Адрес места жительства: _____________________ _____________________________________________ (указывается адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) Срок проживания в учреждении: _______________ (постоянно, с указанием времени пребывания) Дата выдачи путевки: ________________________ Путевку получил _____________________________ (подпись и расшифровка подписи гражданина ____________________________________________ или его законного представителя)