Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 27

"Приложение N 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июля 2006 г. N 21

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

           о приеме на стационарное социальное обслуживание

     От гражданина (законного представителя гражданина) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения об установлении инвалидности

Группа инвалидности и дата ее установления
Срок переосвидетельствования (при наличии установленного срока)

     3. Сведения о законном представителе гражданина:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                   фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     4. Прошу принять ___________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

на ______________________________________________________________________

              (постоянное, временное (сроком до 6 месяцев),

                 пятидневное в неделю - указать нужное)

проживание  в   государственное   стационарное   учреждение   социального

обслуживания Омской области _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (указать наименование учреждения)

так как нуждаюсь (нуждается) по состоянию здоровья в постоянном  уходе  и

наблюдении, частично (полностью) утратил способность к самообслуживанию.

                              /-----------------------------------------\

                              |       |       |       |                 |

                              |-----------------------+-----------------|

                              |         Дата          |Подпись заявителя|

                              \-----------------------------------------/

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

Заявление гражданина ____________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|Регистрационный номер    |                     Принял                  |

|заявления                |---------------------------------------------|

|                         | Дата приема заявления | Подпись специалиста |

|-------------------------+-----------------------+---------------------|

|                         |                       |                     |

\-----------------------------------------------------------------------/"