Приложение N 5

Приложение N 5

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 27

"Приложение

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 января 2006 г. N 02

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: ________________________________________________

________________________________________________________________________

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                       фактического проживания)

________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне компенсацию в соответствии со статьей 17 Федерального

закона   "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств".

     Выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) почтовую организацию;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N __________ филиала N ______________________________________

банка ___________________________________________________________________

                 (наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__"__________ 200_ г. Подпись специалиста _______

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

От ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) ______________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________;

3) ______________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__"__________ 200_ г. Подпись специалиста _______"