Приложение. Форма заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации

Приложение
к приказу
Министерства имущественных
отношений Омской области
от 09.03.2010 года N 10-п

Форма
заявки на предоставление права использования результатов интеллектуальной деятельности и приравненных к ним средств индивидуализации

Претендент: __________________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) Руководитель претендента - юридического лица: ________________________                                                     (должность) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Данные паспорта: серия ________ номер ___________________, когда и кем выдан _______________________________________________________________. Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ______________ Населенный пункт: _____________________________ Улица: _____________________________________________ Дом: ____________ Корпус: _______________ Квартира/Офис: _______________________________ Телефон: _____________ Адрес электронной почты: ______________________ Телефакс: ____________________________________________________________ Адрес места пребывания гражданина: ___________________________________ Индекс: ______________ Населенный пункт: _____________________________ Улица: _____________________________________________ Дом: ____________ Корпус: _______________ Квартира: ____________________________________ Телефон: _____________ Адрес электронной почты: ______________________ Прошу предоставить право использования _______________________________ _____________________________________________________________________. (наименование результата интеллектуальной деятельности и приравненного к нему средства индивидуализации) Способ использования результата интеллектуальной деятельности и прирав- ненного к нему средства индивидуализации: ___________________________. Срок, на который претендент имеет намерение заключить лицензионный договор _____________________________________________________________. Предыдущий лицензионный (сублицензионный) договор: N _________________ от "__" _______________ года. Отметка об отсутствии фактов ненадлежащего исполнения претендентом условий ранее заключенных лицензионных (сублицензионных) договоров, договоров в отношении имущества, находящегося в собственности Омской области _____________________________________________________________. (заполняется отделом доходов и контроля, сектором договорных отношений управления государственной собственности Министерства имущественных отношений Омской области)
Претендент	_____________ (подпись)	_________________________________ (расшифровка подписи) М.П.