Приложение N 1. Заявка на право заключения договора аренды

Приложение N 1
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование,
доверительное управление"

ЗАЯВКА на право заключения договора аренды Заявитель: _______________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) Руководитель заявителя юридического лица: ________________________ (должность)        _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Отношение заявителя к субъектам малого предпринимательства: да или нет (нужное подчеркнуть) Режим налогообложения заявителя - субъекта малого предпринимательства: __________________________________________________ (указать систему налогообложения)         Количество работников заявителя, находящихся на арендуемых площадях: ____________________________________________________________. Данные паспорта (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями; руководителей юридических лиц): серия ___________, N_______, когда и кем выдан ___________________________________________ Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ________ Населенный пункт: _______________________ Улица: ___________________ Дом: _________ Корпус: ________ Квартира: _____ Телефон: _____ Адрес электронной почты: _________ Адрес места нахождения юридического лица или адрес места пребывания гражданина: Индекс: ______ Населенный пункт: _________________________ Улица: _____________ Дом: __________ Корпус: _____________ Квартира: ______________ Телефон: ______________. Прошу предоставить в аренду следующее имущество: Адрес места нахождения имущества: Индекс: ____________ Населенный пункт: _________________ Улица: ______________ Дом: ________ Корпус: ______________ Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*: ____________________________ Общая площадь помещения*: ______ кв.м, в том числе основная площадь согласно поэтажному плану: _______, вспомогательная площадь _______ кв.м Характеристика имущества в соответствии с документацией по его использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (в соответствии с данными инвентарной карточки)**: _______________________________________________________________________ Цель использования имущества, на аренду которого претендует заявитель: ____________________________________________________________ Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор аренды: _______________________________________________________________ (указать) Предыдущий договор аренды: N ______ от "___" _______________ г. Заявитель __________ _____________________________________   (подпись)        (расшифровка подписи)     М.П. Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору аренды: _______________________________________________________________ (заполняется отделом доходов и контроля Министерства имущественных отношений Омской области) * заполняется в случае намерения заключить договор аренды недвижимого имущества ** заполняется в случае намерения заключить договор аренды движимого имущества