Приложение N 3. Заявка на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование,
доверительное управление"

ЗАЯВКА на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление Заявитель: ______________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина) Данные о заявителе: Отношение заявителя к субъектам малого предпринимательства: да или нет. (нужное подчеркнуть) Режим налогообложения заявителя: _________________________________ (указать систему налогообложения или общий режим налогообложения) Численность работников заявителя: ________________________________ Руководитель заявителя - юридического лица: ______________________ (должность)     _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ________ Населенный пункт: ______________________ Улица: ______________________ Дом: ______ Корпус: ________ Квартира: ___ Телефон: _____ адрес электронной почты: ______ Адрес места нахождения юридического лица или адрес места пребывания гражданина: Индекс: _________ Населенный пункт: ______________________ Улица:________________ Дом: ___________Корпус: ___________ Квартира: _____________ Телефон: _____________. Прошу предоставить в доверительное управление следующее имущество: Адрес места нахождения имущества: Индекс: _________ Населенный пункт: ______________________ Улица: ______________ Дом: ___________ Корпус: ___________ Номер помещения в соответствии с поэтажным планом*: _______ Общая площадь помещения*: _____ кв.м. Характеристика имущества в соответствии с документацией по его использованию, позволяющая однозначно идентифицировать передаваемое имущество** _______________________________________________________________________ Цель использования имущества: ____________________________________ Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор доверительного управления ____________ (указать) Заявитель _____________ ______________________________  (подпись)    (расшифровка подписи)    М.П. Дата подачи заявки "__" __________ 200__ г. * заполняется в случае намерения заключить договор доверительного управления недвижимым имуществом ** заполняется в случае намерения заключить договор доверительного управления движимым имуществом