Приложение N 2. Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения государственной функции
"Предоставление имущества, находящегося
в собственности Омской области, в аренду,
безвозмездное пользование,
доверительное управление"

ЗАЯВКА на право заключения договора безвозмездного пользования Заявитель: _______________________________________________________ (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество гражданина - индивидуального предпринимателя) Руководитель заявителя - юридического лица: ______________________ (должность)       _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Отношение заявителя к субъектам малого предпринимательства: да или нет ______________________ (нужное подчеркнуть) Данные паспорта (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями; руководителями юридических лиц): серия __________, N ______, когда и кем выдан _____________________________________________ Юридический адрес юридического лица или адрес места жительства гражданина: Индекс: ___________ Населенный пункт: ____________________ Улица: _____________ Дом: _______ Корпус: ________________ Квартира: ___ Телефон: ___ Адрес электронной почты: ________ Адрес места нахождения юридического лица или адрес места пребывания гражданина: Индекс: _________ Населенный пункт: ______________________ Улица: __________ Дом: ______ Корпус: _____________________ Квартира: ___________ Телефон: _____________. Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество: Адрес места нахождения имущества: Индекс: _________ Населенный пункт: ______________________ Улица: _______________ Дом: ___________ Корпус: __________ Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа *: _____________________________________________ Общая площадь помещения *: _____ кв.м, в том числе основная площадь согласно поэтажному плану: ______, вспомогательная площадь ______ кв.м Характеристика имущества в соответствии с документацией по его использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (в соответствии с данными инвентарной карточки) **: ______________________ _______________________________________________________________________ Цель использования имущества, на безвозмездное пользование которого претендует заявитель: ________________________________________ Срок, на который претендент имеет намерение заключить договор безвозмездного пользования: _______________________________________________________________________ (указать) Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области: N __________ от "___"_____________ г. Заявитель _____________ ___________________________________       (подпись)      (расшифровка подписи)       М.П. Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору пользования имуществом, находящимся в собственности Омской области: _______________________________________________________________________ (заполняется отделом доходов и контроля Министерства имущественных отношений Омской области) * заполняется в случае намерения заключить договор аренды недвижимого имущества ** заполняется в случае намерения заключить договор аренды движимого имущества