Приложение N 4. Заявление об исключении государственной информационной системы, государственного информационного ресурса Омской области из реестра государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области

Приложение N 4
к приказу Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 22 марта 2010 года N 20

(на бланке заявителя)

Заявление
об исключении государственной информационной системы, государственного информационного ресурса Омской области из реестра государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области

______________________________________________________________________ (полное наименование заявителя) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя) просит исключить из реестра государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области:
1. Полное наименование государственной информационной системы или государственного информационного ресурса Омской области ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. 2. Вид (нужное отметить V):
1) государственный информационный ресурс
2) государственная информационная система
Свидетельство об учете государственной информационной системы Омской области N __________. В состав государственной информационной системы Омской области входят следующие государственные информационные ресурсы Омской области: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________. 3. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________.
______________________ (должность) М.П. "__" _________ 20__ г.	______________________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)