Приложение N 1. Заявление об учете (актуализации) государственной информационной системы, государственного информационного ресурса Омской области в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области

Приложение N 1
к приказу Министерства
промышленной политики,
транспорта и связи Омской области
от 22 марта 2010 года N 20

(на бланке заявителя)

Заявление
об учете (актуализации) государственной информационной системы, государственного информационного ресурса Омской области в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области

______________________________________________________________________ (полное наименование заявителя) в лице _______________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя заявителя) просит (нужное отметить V):
1) учесть в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области;
2) актуализировать сведения о государственной информационной системе (Свидетельство об учете N __________), государственном информационном ресурсе Омской области в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области.
1. Полное наименование государственной информационной системы (государственного информационного ресурса) ___________________________ _____________________________________________________________________. 2. Вид (нужное отметить V):
1) государственный информационный ресурс
2) государственная информационная система
3. В состав государственной информационной системы Омской области входят следующие государственные информационные ресурсы Омской области: 1) _____________________________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________. 4. Сведения о заявителе: Наименование: ________________________________________________________ Юридический адрес ____________________________________________________ Почтовый адрес: ______________________________________________________ Адрес сайта: http:// _________________________________________________ Тел.: ________________________________________________________________ Факс: ________________________________________________________________ E-mail: ______________________________________________________________ 5. Сведения о лице, уполномоченном представлять заявителя при осуществлении учета государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области в реестре государственных информационных систем и государственных информационных ресурсов Омской области: Фамилия: _____________________________________________________________ Имя: _________________________________________________________________ Отчество: ____________________________________________________________ Должность: ___________________________________________________________ Тел.: ________________________________________________________________ Факс: ________________________________________________________________ E-mail: ______________________________________________________________ 6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению: 1) Учетная карта _______________________________________________; 2) _____________________________________________________________; 3) _____________________________________________________________.
______________________ (должность) М.П. "__" _________ 20__ г.	______________________ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)