Приложение N 11. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности

Приложение N 11

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

              ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О ЛИЦЕНЗИАТЕ

Бланк Министерства экономики Омской области

______________________________________________ (наименование должности, инициалы и ______________________________________________ фамилия руководителя юридического лица или ______________________________________________ физического лица, запрашивающих информацию

                                 Выписка

            из реестра лицензий на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

               (указывается лицензируемый вид деятельности)

Наименование лицензирующего органа
Полное наименование юридического лица
Сокращенное наименование юридического лица
Фирменное наименование юридического лица
Организационно-правовая форма юридического лица
ФИО индивидуального предпринимателя
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика
Лицензируемый вид деятельности
Место нахождения
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Номер лицензии
Срок действия лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Основание и срок приостановления действия лицензии
Основание и дата возобновления действия лицензии
Основание и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии

__________________________     _____________       ______________________

 (наименование должности)        (подпись)           (инициалы, фамилия)