Приложение N 3.2. Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 29 апреля 2008 г. N 7 настоящий приказ дополнен приложением 3.2

Приложение N 3.2

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

ФОРМА
заявления о досрочном прекращении действия лицензии

                                                   в Министерство экономики

                                                   Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о досрочном прекращении действия лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

            (полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное

___________________________________________________________________________

 наименование, в том числе фирменное наименование и организационно-правовая

___________________________________________________________________________

    форма юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

 (место нахождения юридического лица, для индивидуального предпринимателя -

                             место жительства и

___________________________________________________________________________

               данные документа, удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Прошу досрочно прекратить действие лицензии _______________________________

                                             (указывается регистрационный

___________________________________________________________________________

                              номер и дата выдачи)

на осуществление деятельности _____________________________________________

                                (указывается конкретный вид деятельности)

___________________________________________________________________________

в связи с прекращением осуществления указанного вида деятельности.

Приложение: 1. Документ, подтверждающий наличие лицензии, на ____ л.

            2. Приложение(я) к  документу, подтверждающему  наличие

               лицензии, на ____ л.

____________________________  ________________  ___________________________

  (наименование должности     (личная подпись)     (расшифровка подписи)

       руководителя)

                              ________________  ___________________________

                              (личная подпись)     (ФИО индивидуального

                                                      предпринимателя)

______________________________________________  ___________________________

 (ФИО уполномоченного представителя заявителя)        (личная подпись)

___________________________________________________________________________

                        (номер и дата доверенности)

Контактный телефон _____________________