Приложение N 3.1. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования юридического лица, изменением места нахождения юридического лица, изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 29 апреля 2008 г. N 7 настоящий приказ дополнен приложением 3.1

Приложение N 3.1

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

ФОРМА
заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования юридического лица, изменением места нахождения юридического лица, изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

                                                   в Министерство экономики

                                                             Омской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

  в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования,

     изменением наименования юридического лица, изменением места

         нахождения юридического лица, изменением имени или

          места жительства индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить ________________________________________________________

                   (наименование юридического лица либо его правопреемника,

___________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

документ, подтверждающий наличие лицензии, ________________________________

                                             (указывается регистрационный

___________________________________________________________________________

                              номер и дата выдачи)

на осуществление деятельности _____________________________________________

                                (указывается конкретный вид деятельности)

___________________________________________________________________________

в   связи  с  (нужное  подчеркнуть):  реорганизацией  юридического  лица  в

форме преобразования, изменением наименования юридического лица, изменением

места нахождения юридического лица, изменением  имени или места  жительства

индивидуального предпринимателя.

Сообщаю новые сведения о лицензиате/правопреемнике: _______________________

                                                         (указываются

___________________________________________________________________________

            новые сведения о лицензиате или его правопреемнике)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Указанные сведения подтверждаются _________________________________________

                                       (указываются данные документа,

___________________________________________________________________________

     подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый

___________________________________________________________________________

  государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр

                      индивидуальных предпринимателей)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

_________________________________  ________________  ______________________

      (наименование должности      (личная подпись)   (расшифровка подписи)

          руководителя)

                                   ________________  ______________________

                                   (личная подпись)   (ФИО индивидуального

                                                         предпринимателя)

                                    _____________________  ________________

                                     (ФИО представителя    (личная подпись)

                                          заявителя)

___________________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

Контактный телефон _____________________

Приложение: Документ,  подтверждающий  уплату  государственной  пошлины  за

            переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.