Приложение N 2. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 2

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                Заявление

                   о продлении срока действия лицензии

                   (с изменениями от 29 апреля 2008 г.)

Прошу продлить __________________________________________________________

                     (полное наименование и (в случае, если имеется)

                         сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

          фирменное наименование и организационно-правовая форма

                    юридического лица или фамилия, имя

_________________________________________________________________________

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (место нахождения юридического лица, для индивидуального

               предпринимателя - место жительства и данные

_________________________________________________________________________

                 документа, удостоверяющего его личность)

срок действия лицензии __________________________________________________

                       (указывается регистрационный номер и дата выдачи)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                 (указывается наименование конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

_______________________    ________________    __________________________

(наименование должности    (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

                           ________________    __________________________

                           (личная подпись)       (ФИО индивидуального

                                                     предпринимателя)

________________________      ________________

 (ФИО уполномоченного         (личная подпись)

     представителя

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 29 апреля 2008 г. N 7 настоящее приложение дополнено следующим абзацем

Контактный телефон ______________.