Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута на земельный участок (часть земельного участка)

Приложение N 1
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 28.04.2010 г. N 18-п

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (наименование органа исполнительной  власти

                              Омской    области,       уполномоченного на

                              рассмотрение  заявления   об   установлении

                              публичного сервитута на земельный участок в

                              соответствии  с  законодательством   Омской

                              области)

                                Заявление

        об установлении публичного сервитута на земельный участок

                        (часть земельного участка)

      От _______________________________________________________________

 (для юридических  лиц  -  полное  наименование,  организационно-правовая

 форма, сведения о государственной  регистрации;  для  физических   лиц -

 фамилия,  имя,   отчество,   паспортные   данные;   для   индивидуальных

 предпринимателей - фамилия, имя, отчество,  сведения  о  государственной

 регистрации)  (в  случае  подачи  настоящего  заявления   представителем

 заявителя дополнительно указываются фамилия, имя,  отчество,  паспортные

 данные представителя заявителя)

 _______________________________________________________________________

 __________________________________________________ (далее - заявитель).

 Адрес заявителя(ей): _____________________________________________

                                (место нахождения юридического лица;     

 ______________________________________________________________________.

   место регистрации физического лица, индивидуального предпринимателя)

      Телефон (факс) заявителя (ей): __________________________________.

 Прошу(сим) установить публичный сервитут  на  земельный  участок  (часть

 земельного участка,  отображенную  на  кадастровом  паспорте  земельного

 участка)   с   кадастровым   номером   (учетным     кадастровым номером)

 ________________________, площадью ______ кв.м, местоположение  которого

 установлено: __________________________________________________________

 ______________________________________________________________________,

 разрешенное использование ____________________________________________,

 сроком _______________________________________________________________.

         (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                        либо пишется "постоянный")

      Цель установления публичного сервитута: __________________________

 ______________________________________________________________________.

      Приложение:

 _______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

                                            "___" _____________ 20 ___ г.