Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области

Приложение

к постановлению

Правительства Омской области

от 9 июня 2005 г. N 69-п

Правила
обязательного медицинского страхования населения Омской области

С изменениями и дополнениями от:

6 июля 2005 г., 8 августа 2007 г.

1. Общие положения

1. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2. В настоящих Правилах в соответствии с федеральным законодательством используются следующие понятия:

1) страхователь:

- для работающего населения Омской области - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС;

- для неработающего населения Омской области - уполномоченный орган исполнительной власти Омской области (далее - уполномоченный исполнительный орган);

2) страховая медицинская организация (далее - страховщик) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием;

3) медицинские учреждения в системе ОМС (далее - медицинские учреждения) - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно;

4) субъекты ОМС - физическое лицо, подлежащее ОМС в соответствии с законодательством, страхователь, страховщик, медицинское учреждение;

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 6 июля 2005 г. N 78-п в подпункт 5 пункта 2 настоящих Правил внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

5) участники дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан - физические лица, имеющие право на государственную социальную помощь в соответствии с законодательством, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - территориальный фонд), страховщик, медицинское учреждение, организация оптовой торговли лекарственными средствами (далее - фармацевтическая организация).

3. Настоящие Правила регулируют отношения в системе ОМС и являются обязательными для выполнения всеми субъектами ОМС, участниками дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в пункт 4 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Населению Омской области гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях, определяемых программой ОМС Омской области на соответствующий год (далее - Программа).

В рамках базовой Программы ОМС отдельным категориям граждан, проживающим на территории Омской области, за счет средств федерального бюджета предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение необходимыми лекарственными средствами (далее - необходимые лекарственные средства) в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованному населению Омской области, определяются медицинскими стандартами, принятыми в установленном порядке.

5. Взаимоотношения между субъектами ОМС, участниками дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан регулируются заключаемыми между ними договорами.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п пункт 6 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

6. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают территориальный фонд и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в название раздела 2 настоящего приложения внесены изменения

См. название раздела в предыдущей редакции

2. Взаимоотношения территориального фонда со страхователями

7. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для реализации государственной политики в области ОМС.

8. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей в установленном порядке.

9. Страховые взносы на ОМС неработающего населения Омской области уплачиваются уполномоченным исполнительным органом в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на указанные цели на соответствующий финансовый год.

К категории неработающего населения Омской области относятся:

- дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий, профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очных форм обучения институтов, университетов, академий и т.п.;

- пенсионеры;

- инвалиды при наличии ограничения способности к трудовой деятельности III, II или I степени;

- неработающие женщины, расторгнувшие трудовой договор в связи с необходимостью ухода за ребенком в возрасте до 14 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет;

- неработающие женщины старше 50 лет, уволенные в связи с сокращением численности или штата работников либо в связи с ликвидацией организации;

- неработающие мужчины старше 55 лет, уволенные в связи с сокращением численности или штата работников либо с ликвидацией организации;

- демобилизованные из рядов Вооруженных Сил (в течение 3-х месяцев);

- лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-х месяцев с момента освобождения);

- безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленном порядке;

- другие лица.

10. В целях упорядочения сбора, обработки и предоставления информации о страховании, предоставлении медицинских услуг и финансовом взаимодействии в системе ОМС осуществляется централизованная обработка данных и информационный обмен в соответствии с соглашением, заключаемым уполномоченным исполнительным органом с территориальным фондом.

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика

11. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договором ОМС работающего и (или) неработающего населения Омской области.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п пункт 11 настоящего приложения дополнен абзацем вторым

Отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

12. При заключении договора ОМС страхователь представляет страховщику документы, подтверждающие его регистрацию в территориальном фонде.

13. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающего населения Омской области и периода страхования работающего населения Омской области) не определяется.

14. Страхователь работающего населения Омской области по собственному выбору заключает договор ОМС с одним из страховщиков. Страховщик неработающего населения Омской области определяется по результатам проведения в установленном порядке открытого конкурса.

15. Страховщик обеспечивает реализацию прав и обязанностей, предусмотренных федеральным законом.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в пункт 16 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

16. Территориальный фонд осуществляет методическое руководство организацией выдачи, изъятия, обращения и учета страховых медицинских полисов ОМС, принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

4. Взаимоотношения территориального фонда и страховщика

17. Территориальный фонд финансирует страховщика на основании заключаемого с ним договора.

Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с приложением N 1 "Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования" к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 года N 1518/21-1.

Территориальный фонд доводит до сведения страховщиков дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в пункт 18 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

18. Территориальный фонд не имеет права отказать страховщику в заключении договора при наличии у последнего:

- заключенных договоров ОМС неработающего населения Омской области, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме;

- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями, обеспечивающих надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

19. Страховщики отвечают перед территориальным фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют бухгалтерскую и иную отчетность территориальному фонду по установленным формам в порядке и на условиях, предусмотренных договором.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в пункт 20 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

20. Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным территориальным фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы страховщик образует из полученных от территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

21. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховщиками финансовых резервов и фондов.

В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованному населению Омской области (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению Омской области в объеме и на условиях Программы.

В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи по ОМС застрахованному населению Омской области.

В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости о населения Омской области и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются территориальным фондом по согласованию со страховщиками.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п в пункт 22 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

22. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между территориальным фондом и страховщиком осуществляются на основании договора, в соответствии с которым страховщик осуществляет контроль качества медицинской помощи.

23. Территориальный фонд в пределах выделенных средств финансирует страховщика, осуществляющего страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).

24. Полученные от территориального фонда средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховщик использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.

В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.

Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.

25. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора территориального фонда со страховщиком последний в течение 10 дней возвращает территориальному фонду средства, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед фармацевтической организацией.

Возврат указанных средств не осуществляется в случае продления срока действия договора либо заключения нового договора территориального фонда со страховщиком. В этом случае указанные средства остаются у страховщика в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан бесплатно в аптечных учреждениях.

26. В соответствии с договором при недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы он обращается в территориальный фонд за субвенцией.

При установлении экспертами территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату медицинской помощи застрахованному населению Омской области (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) территориальный фонд на основании соответствующего решения возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.

27. Территориальный фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения Омской области и одновременно информирует Правительство Омской области и прокуратуру Омской области о неисполнении законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС неработающего населения Омской области территориальный фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению Омской области в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления территориальным фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) территориальный фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с договором.

28. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

Доходы, полученные от инвестирования средств указанных резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым территориальным фондом, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской организации.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п пункт 29 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

29. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС, разрабатывая организационные основы и проводя анализ деятельности страховщиков по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованному населению Омской области, пострадавшему от противоправных действий физических и юридических лиц.

30. Условия предоставления территориальным фондом страховщикам при обоснованной нехватке финансовых средств кредитов на льготных условиях определяются договорами.

31. При выявлении случаев нецелевого (нерационального) использования средств ОМС страховщиком территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на ОМС, с ходатайством о применении к нему соответствующих санкций.

На период приостановления действия лицензии страховщика по ОМС территориальный фонд принимает меры по обеспечению защиты прав и интересов застрахованного населения Омской области.

32. За невыполнение (ненадлежащее выполнение) обязательств по осуществлению ОМС страховщик несет ответственность в порядке и размерах, установленных договором.

5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений

33. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком (и/или территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, который должен содержать предусмотренные законодательством условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховщик передает в медицинское учреждение сведения о лицах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре.

34. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой и оказываемых застрахованному населению Омской области, определяется в соответствии с законодательством.

35. Медицинская помощь гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств оказывается в соответствии с Соглашением "Об оказании медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств".

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 г. N 103-п пункт 36 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

36. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованному населению Омской области, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют территориальному фонду и страховщикам необходимые сведения.

37. Медицинские учреждения используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС, на оплату медицинской помощи по Программе, по тарифам, принятым в рамках соглашения по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС на территории Омской области.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по Программе, определяется решением согласительной комиссии в соответствии с законодательством.

38. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной по ОМС застрахованному населению Омской области, порядок применения мер ответственности к медицинским учреждениям определяются в соответствии с законодательством.

39. Страховщик несет ответственность за несвоевременную оплату медицинских услуг в порядке и размерах, установленных договором.

40. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, в том числе порядка использования средств ОМС, страховщик вправе частично или полностью в соответствии с указанным договором не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.