Приложение N 1. Заявка о предоставлении права пользования участком недр для целей разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых или для целей геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения"

	Министру промышленной политики, транспорта и связи Омской области
ЗАЯВКА Прошу предоставить право пользования недрами с целью разведки и добычи (геологического изучения, разведки и добычи) _______________________________________________________________________ (вид общераспространенного полезного ископаемого) на ____________________________________________ месторождении (участке) (наименование месторождения, участка) площадью ____ га, расположенном _______________________________________ расстояние от ближайшего _______________________________________________________________________ населенного пункта, сторона света, район области) сроком на _____ лет, на глубину до _____ метров от поверхности земли. Оплату сбора в бюджет Омской области за выдачу лицензии гарантирую. Необходимые документы прилагаются.
Руководитель предприятия (занимаемая должность)	____________ (подпись)	____________ (Ф.И.О.)