Приложение N 3. Заявка о предоставлении права пользования участком недр местного значения для целей строительства и эксплуатации подземных сооружений, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача лицензии на
пользование участками недр, содержащими
месторождения общераспространенных
полезных ископаемых, или участками недр
местного значения"

	Министру промышленной политики, транспорта и связи Омской области
ЗАЯВКА Прошу предоставить право пользования участком недр местного значе- ния площадью ____ га, используемом для строительства и эксплуатации ______________________________________________________________________, (вид подземного сооружения) расположенном _________________________________________________________ расстояние _______________________________________________________________________ от ближайшего населенного пункта, сторона света, район области) сроком на _____ лет, на глубину до _____ метров от поверхности земли. Оплату сбора в бюджет Омской области за выдачу лицензии гарантирую. Необходимые документы прилагаются.
Руководитель предприятия (занимаемая должность)	____________ (подпись)	____________ (Ф.И.О.)