Приложение. Форма заявления о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 14 декабря 2009 года N 56-п

Форма заявления
о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

	Заведующему ________________________ филиалом бюджетного учреждения Омской области "Областной центр жилищных субсидий, социальных выплат и льгот" ____________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) ___________________________________, (дата рождения гражданина) зарегистрированного по адресу: _____ ___________________________________, ____________________________________ ___________________________________, (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: серия, номер, кем и когда выдан) ____________________________________ (наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с областным законодательством, регулирующим отношения, связанные с предоставлением мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан в Омской области, прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов (далее - меры социальной поддержки), в размере и объеме, предусмотренным# законодательством, и предоставлять меры социальной поддержки (нужное подчеркнуть): 1) поручаю путем перечисления денежных средств на расчетные счета организаций, оказывающих жилищно-коммунальные услуги, услуги по вывозу бытовых и других отходов; 2) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи; 3) через кредитную организацию: N счета _______________________________ в филиале N ___________________ отделения банка ______________________ ______________________________________________________________________. (наименование банковской организации) В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований (изменение состава семьи гражданина, изменение места жительства) или прекращение предоставления мер социальной поддержки (утрата права гражданина на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, выезд на постоянное место жительства за пределы Омской области), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления. Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной. Проинформирован о том, что в соответствии с частью 1 статьи 155 Жилищного кодекса Российской Федерации плата за жилое помещение и коммунальные услуги вносится ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за истекшим месяцем, если иной срок не установлен договором управления многоквартирным домом, а также о том, что меры социально поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг не могут быть использованы для оплаты пени за несвоевременное внесение платежей по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального развития Омской области, бюджетному учреждению Омской области "Областной центр жилищных субсидий, социальных выплат и льгот" на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу организациям, оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование, уничтожение. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. В случае моего поручения перечислять денежные средства на расчетные счета организаций, оказывающих жилищно-коммунальные услуги, услуги по вывозу бытовых и других отходов, также перечислять денежные на иные расчетные счета организаций, оказывающих жилищно-коммунальные услуги, в случае их изменения, а также на расчетные счета иных организаций, фактически оказывающих жилищно-коммунальные услуги, в случае банкротства, реорганизации и в иных случаях прекращения предоставления жилищно-коммунальных услуг организациями, ранее их оказывавшими, при наличии сведений о новых расчетных счетах, полученных на основании соглашений о взаимодействии, заключенных Министерством труда и социального развития Омской области, бюджетным учреждением Омской области "Областной центр жилищных субсидий, социальных выплат и льгот" и организациями, оказывающими жилищно-коммунальные услуги.
"___" _____________ 20__ г.	Подпись заявителя _______________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)
Расписка-уведомление От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты заявление и следующие документы: 1) ___________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________. Регистрационный номер заявления ______________________ Дата приема заявления "__"_______ 200_ г. Подпись специалиста _________