Приложение N 11. Заявление юридического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания, строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящемся в собственности Омской области

Приложение N 11
к приказу Министерства
имущественных отношений
Омской области
от 31.05.2010 г. N 22-п

                                               Министерство имущественных

                                                 отношений Омской области

                                Заявление

 юридического лица о продлении срока восстановления разрушенного здания,

 строения, сооружения, расположенного на земельном участке, находящемся в

                       собственности Омской области

 1. Полное наименование юридического лица: _____________________________

 ______________________________________________________________________.

 2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического лица:

 ______________________________________________________________________.

 3.  Фамилия,  имя,  отчество,  должность  лица,  подписавшего  настоящее

 заявление (руководителя или представителя юридического лица):

 ______________________________________________________________________.

 4. Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия  лица,

 подписавшего настоящее заявление: _____________________________________

 ______________________________________________________________________.

 5. Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________.

 6. Адрес фактического места нахождения юридического  лица  (с  указанием

 почтового индекса): ___________________________________________________

 ______________________________________________________________________.

 7. Контактные телефоны: ______________________________________________.

 8. Прошу принять решение о продлении с ______________ по ______________

 срока восстановления разрушенного _____________________________________

 ________________________________________ (далее - объект недвижимости),

 расположенного на земельном участке, находящемся в собственности Омской

 области, относящегося к категории земель _____________________________,

 с кадастровым номером ________________________, местоположение которого

 установлено относительно _____________________________________________.

 (далее - земельный участок).

 9. Вид права, на котором заявителю предоставлен земельный участок:

 ______________________________________________________________________.

 10. Реквизиты документа, на основании  которого  заявителю  предоставлен

 земельный участок: ___________________________________________________.

 11.