Приложение N 1. Анкета кандидата на стипендию одаренным учащимся образовательных учреждений Омской области в сфере культуры

Приложение N 1
к Положению о стипендиях
одаренным учащимся государственных
и муниципальных образовательных учреждений
Омской области в сфере культуры

                                  Анкета

   кандидата на стипендию одаренным учащимся образовательных учреждений

                     Омской области в сфере культуры

 _______________________________________________________________________

                           муниципальный район

 _______________________________________________________________________

                             населенный пункт

 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

 2. Место обучения _____________________________________________________

                       точное, полное наименование учебного заведения    

                            согласно уставу, адрес, телефон, факс        

 3. Пол ________________________________________________________________

 4. Дата рождения ______________________________________________________

 5. Образование ________________________________________________________

                        специальность, класс, курс

 6. Преподаватель по специальности _____________________________________

                        Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетные звания

 7. Домашний адрес, телефон кандидата __________________________________

 8. Сведения о творческих достижениях кандидата, участии в  региональных,

 межрегиональных,   российских,   международных   конкурсах,   выставках,

 фестивалях,  смотрах,  чемпионатах  и  других  творческих    проектах за

 последние два года (далее - мероприятие):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

 9. Творческая характеристика (прилагается) ____________________________

 10. Я, ________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

 паспорт (свидетельство о рождении):  серия  _______  номер   _________ ,

 выданный ______________________________________________________________

              (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 даю согласие Министерству культуры  Омской  области,   расположенному по

 адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22,  на  обработку,  хранение,

 передачу и любое другое использование персональных данных,  указанных  в

 настоящей анкете на срок _________.

 _________________      _____________________________

 Подпись кандидата           расшифровка подписи

 " ______ " ___________ 2010 г.