Приложение N 1. Персональные данные кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры

Приложение N 1
к Положению о стипендиях результативно
работающим педагогам государственных
и муниципальных образовательных учреждений
Омской области в сфере культуры

Персональные данные кандидата на присуждение стипендии результативно работающим педагогам государственных и муниципальных образовательных учреждений Омской области в сфере культуры

 1. Муниципальный район ________________________________________________

 2. Населенный пункт ___________________________________________________

 3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

 4. Место работы _______________________________________________________

 5. Пол ________________________________________________________________

 6. Дата рождения ______________________________________________________

 7. Образование ________________________________________________________

 8. Квалификационная категория _________________________________________

 9. Почетные звания, награды ___________________________________________

 10. Домашний адрес, контактный телефон ________________________________

 11.  Сведения  о  личных  педагогических,  методических   и   творческих

 достижениях, а также о результатах  участия  их  коллективов,  учащихся,

 студентов и  слушателей  в  региональных,  всероссийских,  международных

 конкурсах, выставках, фестивалях,  олимпиадах,  конференциях  и   др. за

 последние три года:

N п/п	Год	Направ- ление деятель- ности	Место проведения мероприятия и форма участия (страна, город)	Результаты деятельности,(награды, публикации, рецензии, количество поступивших в вузы и СПО и т. д.)

 12. Я, ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 паспорт: серия _______ номер _________, выданный ______________________

                   (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

 даю согласие Министерству культуры  Омской  области,   расположенному по

 адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку, хранение,

 передачу и любое другое использование персональных данных,  указанных  в

 настоящей анкете на срок _________.

 _________________ _________________________

 подпись кандидата    расшифровка подписи

 " ________ " ____________________ 2010 г.

           дата