Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июня 2010 года N 38-п

"Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

                                   Управление Министерства труда и

                                   социального развития Омской области

                                   по ________________________________

                                Заявление

    об определении лица, которому осуществляется ежемесячная денежная

                                 выплата

      Мы, нижеподписавшиеся, члены многодетной семьи:

 ______________________________________________________________________;

 _____________________________________________________________________ -

                        (фамилии, имена, отчества)

 определяем в качестве лица, которому осуществляется ежемесячная денежная

 выплата (далее - ежемесячная денежная выплата)

 ______________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество лица, учтенного в составе многодетной семьи)

      Ранее получателем ежемесячной денежной выплаты являлся (являлась)

 ______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 учет которого(ой) в составе многодетной семьи прекращен в связи с _____

 ______________________________________________________________________.

      Ежемесячную  денежную  выплату  просим  перечислять  через  (нужное

 подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) банковскую организацию.

      Сообщаем реквизиты  счета  для  перечисления  ежемесячной  денежной

 выплаты:

 N счета ______________________________________ в филиале N ____________

 отделения банка ______________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

 Подписи заявителей:

 __" ______ 20__ г.    ___________________________   ___________________

                                                     (фамилия, инициалы)

 "__" ______ 20__ г.   ___________________________   ___________________

                                                     (фамилия, инициалы)

      Даем согласие ____________________________________________________

               (наименование Управления Министерства труда

 _______________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

 на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,  то

 есть  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

 передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

    ______________    _____________________________  ___________________

        (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

    ______________    _____________________________  __________________.

        (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ______________________________________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______"