Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июня 2010 года N 38-п

"Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 16 октября 2008 года N 72

                                     Управление Министерства труда и

                                     социального развития Омской области

                                     по ________________________________

                                Заявление

                     о регистрации многодетной семьи

      Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

 просим зарегистрировать нашу многодетную семью и  учесть  в  ее  составе

 детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

      Предоставляем полномочия _________________________________________

 _______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)

 (далее - уполномоченное лицо) представлять интересы многодетной семьи  в

 ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.

      Период регистрации многодетной семьи в  других  органах  социальной

 защиты населения:

 с ____________ 20__ года по ____________ 20__ года в __________________

 ______________________________________________________________________;

            (наименование органа социальной защиты населения)

 с ____________ 20__ года по ____________ 20__ года в __________________

 ______________________________________________________________________.

            (наименование органа социальной защиты населения)

      С   условиями   и   порядком   регистрации       многодетных семей,

 предоставления мер социальной поддержки, размером  ежемесячной  денежной

 выплаты ознакомлены. Дети  не  помещены  под  надзор  в  образовательные

 организации,   медицинские   организации,    организации,    оказывающие

 социальные услуги, или иные организации, в том числе для  детей-сирот  и

 детей, оставшихся без попечения родителей.

      Вышеуказанные члены нашей семьи, в том числе  дети  в   возрасте до

 восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

      Предупреждены об обязанности сообщать о наступлении  обстоятельств,

 влияющих  на  предоставление  мер  социальной  поддержки,  в   том числе

 изменении  состава  семьи  и  места  жительства,  отчислении    детей из

 общеобразовательных учреждений,  образовательных  учреждений  начального

 профессионального,     среднего     профессионального     и      высшего

 профессионального образования или изменении очной формы обучения детей в

 указанных учреждениях, в  территориальный  орган  Министерства   труда и

 социального развития Омской области, в городе Омске -  в  уполномоченное

 структурное подразделение территориального органа Министерства  труда  и

 социального развития Омской области  по  месту  жительства,  а   также в

 организации, предоставляющие соответствующие меры социальной  поддержки,

 не  позднее  чем  в  месячный  срок   со   дня     наступления указанных

 обстоятельств. Предупреждены также об ответственности за  предоставление

 ложной информации и сокрытие данных, влияющих  на  право  получения  мер

 социальной поддержки.

      Ежемесячную  денежную  выплату  просим  перечислять  через  (нужное

 подчеркнуть):

      1) организацию федеральной почтовой связи;

      2) банковскую организацию.

      Сообщаем реквизиты  счета  для  перечисления  ежемесячной  денежной

 выплаты:

      N счета ___________________________________ в филиале N __________

 отделения банка ______________________________________________________.

                  (наименование банковской организации)

 Подписи заявителей:

 "__" ______ 20__ г.   ___________________________   ___________________

                                                     (фамилия, инициалы)

 "__" ______ 20__ г.   ___________________________   ___________________

                                                     (фамилия, инициалы)

      Даем согласие ____________________________________________________

 _______________________________________________________________________

               (наименование Управления Министерства труда

 _______________________________________________________________________

              и социального развития Омской области, адрес)

 на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,  то

 есть  их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

 (обновление, изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

 передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

      Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

    ______________    _____________________________  ___________________

        (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

    ______________    _____________________________  __________________.

        (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

 Регистрационный номер заявления: ______________________________________

 Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______"