Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших), пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

Приложение N 1
к Порядку подачи, регистрации заявлений
и принятия решения о назначении
ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без вести
при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации

                                            Управление Министерства труда

                                    и социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                                Заявление

   о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих и сотрудников

 некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших),

      пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы

                         (служебных обязанностей)

 Я, ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 статус (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, сын, дочь) ________,

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                       проживания и номер телефона)

 дата регистрации ____________, предыдущее место жительства: ___________

 ______________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                               проживания)

Дата рождения			Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид				Номер (серия)
Кем выдан				Дата выдачи

 прошу назначить ежемесячное пособие детям военнослужащих  и  сотрудников

 некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших),

 пропавших  без  вести  при  исполнении   обязанностей     военной службы

 (служебных обязанностей) (далее - пособие) _____________________

 ______________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения сына (дочери) военнослужащего

                              (сотрудника))

 сыну (дочери) _________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),

                      пропавшего без вести родителя)

 из числа (нужное подчеркнуть):

 1)  военнослужащих,  погибших  (умерших),  пропавших   без     вести при

 исполнении обязанностей военной службы по призыву;

 2) военнослужащих, проходивших военную службу по контракту,  сотрудников

 органов   внутренних   дел   Российской    Федерации,    Государственной

 противопожарной  службы  Министерства  Российской  Федерации  по   делам

 гражданской обороны, чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий

 стихийных  бедствий,  учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной

 системы,  органов  по  контролю  за  оборотом  наркотических   средств и

 психотропных веществ, лиц,  проходивших  службу  в  федеральных  органах

 налоговой  полиции,  погибших  (умерших),  пропавших   без     вести при

 исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей).

 Дата гибели (смерти) родителя, признания  его  в  установленном  порядке

 безвестно отсутствующим или объявления умершим _______________.

 Пенсия по случаю потери кормильца выплачивается __________________

 ______________________________________________________________________.

     (наименование организации, выплачивающей пенсию по случаю потери

                                кормильца)

 Дополнительные сведения для назначения пособия детям старше восемнадцати

 лет (нужное подчеркнуть):

 1. Стал инвалидом до достижения восемнадцатилетнего возраста.

 2. Обучаюсь в образовательном учреждении по очной форме обучения.

 Образовательное учреждение ______________________________________.

 Период обучения с "__"________ 20__ года по "__"_______ 20__ года.

 Период получения пособия в других организациях:

 с ________________ 20__ года по ______________ 20__года в _____________

 ______________________________________________________________________;

             (наименование организации, назначавшей пособие)

 с ________________ 20__ года по ______________ 20__года в _____________

 ______________________________________________________________________.

             (наименование организации, назначавшей пособие)

 С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и   выплаты   пособия,

 ознакомлен(а).  Пособие  другими  организациями  не       назначено и не

 выплачивается.  Предупрежден(а)  об  обязанности  своевременно  извещать

 орган, назначивший пособие,  об  изменении  данных,   представленных для

 принятия  решения  о  назначении  пособия  (перемена  места  жительства,

 окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие

 решения о прекращении опеки (попечительства),  решение  суда  об  отмене

 решения о