Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку подачи, регистрации заявлений
и принятия решения о назначении
ежемесячного пособия детям
отдельных категорий военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти,
погибших (умерших), пропавших без вести
при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей),
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации
Управление Министерства труда
и социального развития Омской области
по ________________________________
Заявление
о назначении ежемесячного пособия детям военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей)
Я, ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
статус (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, сын, дочь) ________,
проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________
______________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания и номер телефона)
дата регистрации ____________, предыдущее место жительства: ___________
______________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания)
Дата рождения |
Место рождения |
Гражданство | ||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||||
Вид | Номер (серия) | |||||||
Кем выдан | Дата выдачи |
прошу назначить ежемесячное пособие детям военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших),
пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей) (далее - пособие) _____________________
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения сына (дочери) военнослужащего
(сотрудника))
сыну (дочери) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего),
пропавшего без вести родителя)
из числа (нужное подчеркнуть):
1) военнослужащих, погибших (умерших), пропавших без вести при
исполнении обязанностей военной службы по призыву;
2) военнослужащих, проходивших военную службу по контракту, сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной
противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам
гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной
системы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, лиц, проходивших службу в федеральных органах
налоговой полиции, погибших (умерших), пропавших без вести при
исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей).
Дата гибели (смерти) родителя, признания его в установленном порядке
безвестно отсутствующим или объявления умершим _______________.
Пенсия по случаю потери кормильца выплачивается __________________
______________________________________________________________________.
(наименование организации, выплачивающей пенсию по случаю потери
кормильца)
Дополнительные сведения для назначения пособия детям старше восемнадцати
лет (нужное подчеркнуть):
1. Стал инвалидом до достижения восемнадцатилетнего возраста.
2. Обучаюсь в образовательном учреждении по очной форме обучения.
Образовательное учреждение ______________________________________.
Период обучения с "__"________ 20__ года по "__"_______ 20__ года.
Период получения пособия в других организациях:
с ________________ 20__ года по ______________ 20__года в _____________
______________________________________________________________________;
(наименование организации, назначавшей пособие)
с ________________ 20__ года по ______________ 20__года в _____________
______________________________________________________________________.
(наименование организации, назначавшей пособие)
С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия,
ознакомлен(а). Пособие другими организациями не назначено и не
выплачивается. Предупрежден(а) об обязанности своевременно извещать
орган, назначивший пособие, об изменении данных, представленных для
принятия решения о назначении пособия (перемена места жительства,
окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие
решения о прекращении опеки (попечительства), решение суда об отмене
решения о признании военнослужащего (сотрудника) безвестно отсутствующим
или об объявлении его умершим и др.).
Предупрежден(а) также об ответственности за предоставление ложной
информации и сокрытие данных, влияющих на право назначения пособия.
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть).
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) банковскую организацию.
Сообщаю реквизиты счета для перечисления пособия:
N счета _____________________________________________________ в филиале
N _______________ отделения банка ____________________________________,
(наименование банковской организации)
БИК ____________, ИНН _____________________, КПП _____________________.
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным
лицом):
Фамилия, имя, отчество | |
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания |
|
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи |
|
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи |
"____" _______________ 20__ г. Подпись заявителя _________________
Даю согласие _____________________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование Управления Министерства труда и социального развития
Омской области, адрес)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то
есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе
передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
_____________ _____________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.