Приложение N 4. Акт оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому

Приложение N 4
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

Акт
оказанных социальных услуг по договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому
за ________________ 20__ год
(месяц оказания услуг)

 ____________________________                     "__" __________ 200_ г.

 (место составления договора)

      Мы, нижеподписавшиеся, от имени Учреждения ______________________,

                                                   (должность, Ф.И.О.)   

 действующий (ая) на основании _____________________, с одной стороны, и

                              (наименование документа)

 ___________________________________, с другой стороны, вместе именуемые

         (Ф.И.О. Гражданина)

 "Стороны", заключили настоящий акт  о  том,  что  социальные   услуги по

 договору на оказание социальных услуг, предоставляемых гражданам на дому

 от ____________ N _______, оказаны в следующем объеме:

      I. Социальные услуги, определенные государственным стандартом

N п/п	Наименование социальных услуг	Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз)	Стоимость социальной услуги за 1 раз (руб.)	Сумма (руб.)
ВСЕГО
Размер платы за оказанные социальные услуги (расчет размера оплаты:                              )

 Документ,   подтверждающий   невозможность   родственников    обеспечить

 гражданину помощь и уход (есть/нет)

 Размер дохода Гражданина ____________________ (рублей)

 Прожиточный минимум _________________________ (рублей)

                   II. Дополнительные социальные услуги

N п/п	Наименование социальных услуг	Периодичность предоставления социальных услуг (количество раз)	Стоимость социальной услуги за 1 раз (руб.)	Сумма (руб.)
ВСЕГО
Размер платы социальных услуг с учетом звания "Ветеран Омской области", "Ветеран труда"

 Плата за оказанные социальные услуги составляет _______________________

 ________________________________________________________________ рублей

                            (цифры, прописью)

 Исполнитель социальных услуг _____________________________ ____________

                              Ф.И.О. социального работника     Подпись

                                  (медицинской сестры)

      Гражданин по объему и качеству оказанных Учреждением социальных ус-

 луг претензий не имеет.

      Настоящим актом Стороны подтверждают надлежащее выполнение  условий

 Договора.

 Учреждение                          Гражданин

 ________________________________    __________________________________

 _____________________  /_________/  _____________________   /_________/

  (должность, Ф.И.О.)    (подпись)          (Ф.И.О.)          (подпись)

 М.П.