Приложение N 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

Приложение N 2
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании на дому

 1. Фамилия _______________ имя _______________ отчество _______________

 2. Дата, месяц, год рождения __________________________________________

 3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _______________________

 _______________________________________________________________________

 4. Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования ____________

 5. Категория __________________________________________________________

 6. Семейное положение _________________________________________________

 7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи):

 1) __________________ _________________________________________________

    (степень родства)             (фамилия, имя, отчество)

 _______________ ______________________ ________________________________

 (дата рождения) (место работы, (учебы)     (адрес места жительства)

 _______________________________________________________________________

    (сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)

 8. Обеспечение родственниками ухода: __________________________________

                             (какие виды помощи оказывают, периодичность)

 9. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход ________

 _______________________________________________________________________

 10. Вид жилого помещения ______________________________________________

                       (квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)

 _______________________________________________________________________

 11. Наличие благоустройства: __________________________________________

                                 (указать наличие центрального отопления,

                                        водопровода, горячей воды и т.д.)

 _______________________________________________________________________

 12. Санитарно-гигиенические условия проживания: _______________________

                                    (хорошие, удовлетворительные, плохие)

 13. Способность к самообслуживанию и передвижению

N	Виды повседневной деятельности	Оценка
		может самостоятельно *	может частично*	самостоятельно не может*
1	Уборка жилого помещения
2	Покупка продуктов питания
3	Пользование общественным транспортом
4	Приготовление пищи
5	Прием пищи
6	Прием ванны и душа
7	Одевание и раздевание
8	Пользование туалетом
9	Пользование судном
10	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
11	Передвигается вне жилого помещения
12	Передвигается в пределах жилого помещения

 ______________________

 * нужное отметить

 14. Вспомогательные средства, используемые для передвижения ___________

                               (костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)

      Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в доб-

 ровольном порядке и соответствуют действительности.

 Подпись гражданина _____________________________ ______________________

                                                    (расшифровка подписи)

 Должность  и  подпись   лица,   осуществляющего     обследование условий

 проживания ____________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Дата составления акта "__" _____________ г.