Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого предпринимательства
в Омской области в целях возмещения
затрат в связи с производством
(реализацией) товаров, выполнением
работ, оказанием услуг

                                                 В Министерство экономики

                                                           Омской области

                                  Заявка

                          на участие в конкурсе

 _______________________________________________________________________

       (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

 просит предоставить в 20__ году субсидии на возмещение:

 _______________________________________________________________________

                             (нужное указать)

 _______________________________________________________________________

      Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

      1. Регистрационный номер

 _______________________________________________________________________

      2. Дата регистрации

 _______________________________________________________________________

      3. Место регистрации

 _______________________________________________________________________

      4. Размер уставного капитала по  состоянию  на  последнюю  отчетную

 дату (для организаций)

 _______________________________________________________________________

      5. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов с указанием банков

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      6. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

 _______________________________________________________________________

      7. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      8. ИНН

 _______________________________________________________________________

      9. Код КПП

 _______________________________________________________________________

      10. Коды ОКВЭД

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      11. Наименование основного вида деятельности:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      12. Код ОКАТО

 _______________________________________________________________________

      13. Код ОКПО

 _______________________________________________________________________

      14. Средняя численность работников

 _______________________________________________________________________

      15.  Информация  об   объеме   полученной   участником-организацией

 (индивидуальным предпринимателем) выручки от реализации товаров  (работ,

 услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную стоимость

 _______________________________________________________________________

 Руководитель организации

 (индивидуальный предприниматель)    ______________ (_________________)

 Главный бухгалтер                   ______________ (_________________)

 М.П.

 "__" ____________ 20__ г.