Приложение 4. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля

Приложение 4

к Административному регламенту

                                  Журнал

    учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

               проводимых органами муниципального контроля

                      _____________________________

                      (дата начала ведения Журнала)

 _______________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица /

             фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)

                     индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________

             (адрес (место нахождения) постоянно действующего

                исполнительного органа юридического лица/

            место жительства (место осуществления деятельности

                 (если не совпадает с местом жительства)

                     индивидуального предпринимателя)

 _______________________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи

             о государственной регистрации юридического лица/

                     индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика

                  (для индивидуального предпринимателя);

        номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр

            субъектов малого или среднего предпринимательства

          (для субъектов малого и среднего предпринимательства))

 Ответственное лицо:           _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (в случае, если имеется),

                                        должность лица (лиц),

                                      ответственного за ведение

                                       журнала учета проверок)

                               _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                       (в случае, если имеется)

                                   руководителя юридического лица,

                                   индивидуального предпринимателя)

                               Подпись: ______________________________

                                                 М.П.

                     Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Да