Приложение. Форма заявки на участие в фестивале "Народные самоцветы"

Приложение
к Положению о фестивале
"Народные самоцветы"

Форма заявки

                                            Председателю организационного

                                      комитета по подготовке и проведению

                                           фестиваля "Народные самоцветы"

                                    _____________________________________

                                            (наименование округа)        

                                    административного округа города Омска

                                  ЗАЯВКА

               на участие в фестивале "Народные самоцветы"

                        от ______________ N ______

      Комитет  территориального  общественного  самоуправления   (далее -

 КТОС) _________________________________________________________________

                           (наименование КТОС)

      Место нахождения КТОС: город Омск,  улица ________________________,

 дом ________, телефон _________________________________________________

 Участник (участники) фестиваля "Народные самоцветы":

 _______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество участника, дата рождения)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Номинация выступления _________________________________________________

 Название выступления __________________________________________________

 Способ музыкального сопровождения выступления участника (участников):

 _______________________________________________________________________

 Контактные телефоны: __________________________________________________

 Председатель КТОС               _____________  ________________________

 _________________ города Омска    (подпись)       (инициалы, фамилия)