Приложение N 4. Протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников

Приложение N 4
к Положению об организации обучения и проверки знаний
по охране труда работников Министерства здравоохранения
Омской области, учреждений здравоохранения,
образовательных учреждений и предприятий, находящихся
в ведении Министерства здравоохранения Омской области

                            ПРОТОКОЛ N ___

               заседания комиссии по проверке знаний

                 требований охраны труда работников

_________________________________________________________________________

                      (полное наименование учреждения)

В соответствии с  приказом    (распоряжением)   руководителя   учреждения

от "_____" 200____ г. N ___ комиссия в составе:

председателя: ___________________________________________________________

                          (ф.и.о., должность)

членов __________________________________________________________________

                          (ф.и.о., должность)

Представителей <*>:

органов исполнительной власти Омской области

_________________________________________________________________________

                          (ф.и.о., должность)

органов местного самоуправления _________________________________________

                                          (ф.и.о., должность)

государственной инспекции труда в Омской области ________________________

                                                  (ф.и.о., должность)

выборного профсоюзного органа ___________________________________________

                                        (ф.и.о., должность)

провела проверку знаний требований охраны труда работников ______________

                        (наименование программы обучения по охране труда)

в объеме ________________________________________________________________

                                (количество часов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Должность	Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.)	Результат проверки знаний (сдал/не сдал) N выданного удостоверения	Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.)	Подпись проверяемого
1	2	3	4	5	6	7

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии __________________________________________________________

                                    (ф.и.о., подпись)

Представители <**>:

органов исполнительной власти Омской области ____________________________

                                                (ф.и.о., подпись)

органов местного самоуправления _________________________________________

                                                (ф.и.о., подпись)

государственной инспекции труда

в Омской области ________________________________________________________

                                                (ф.и.о., подпись)

выборного профсоюзного органа ___________________________________________

                                                (ф.и.о., подпись)

<*> Указываются, если участвуют в работе комиссии.

<**> Подписываются, если участвуют в работе комиссии.